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ONCOLOGIA


LINFOMA


Il linfoma è una patologia neoplastica sistemica che interessa il sistema ematopoietico e riveste notevole importanza in medicina veterinaria. Il linfoma rappresenta il 23% delle neoplasie nel cane ed il 30% nel gatto ed è una delle forme maggiormente chemioresponsive. Tale neoplasia è caratterizzata dalla proliferazione maligna ed incontrollata dei linfociti nei linfonodi, nei visceri (fegato, milza, intestino, stomaco) ed in altri organi (reni, cute, occhio, sistema nervoso centrale e periferico).

Esistono diverse forme di linfoma:
-Multicentrica: è la forma più comune nel cane (circa l’80% dei casi) mentre è la più rara nel gatto. Spesso l’animale si presenta asintomatico o con sintomi aspecifici: perdita di peso, letargia, anoressia, poliuria, polidipsia. Il segno patognomonico nel cane è la presenza di linfoadenomegalia solitaria o generalizzata.

-Mediastinica: (25% dei casi) la linfoadenopatia è localizzata ai linfonodi mediastinici soprattutto craniali, al timo o ad entrambi. Se presente, si evidenziano sintomi quali tosse, dispnea, rigurgito, sindrome di Horner, sindrome precavale, presenza di versamento chiloso od emorragico. Spesso in questo caso il linfoma è di tipo T e questa forma è associata ad ipercalcemia.

-Gastroenterica o alimentare: (5-7% dei casi) è la forma più diffusa nel gatto, coinvolge stomaco ed intestino, in forma di massa solitaria o infiltrativa diffusa, che spesso evolve da una pregressa patologia infiammatoria cronica (ad esempio l’enterite linfoplasmacellulare nel cane e l’IBD nel gatto). I sintomi clinici rilevabili possono essere: vomito, diarrea o tenesmo, spesso compare solo dimagrimento. La forma gastroenterica può essere associata (con più frequenza nel cane) alla forma multicentrica.

-Cutanea: è la forma più rara sia nel cane che nel gatto. La sintomatologia, prevalentemente cutanea, si manifesta con aree alopeciche, depigmentazione, desquamazione, prurito ed eritema. L’evoluzione porta alla formazione di placche e croste con ulcerazioni. Si riconoscono due forme:
Epiteliotropica o “Micosi fungoide” di tipo T rara nel gatto, che interessa prevalentemente l’epidermide.
Non epiteliotropica di tipo B, molto più aggressiva ed a rapida evoluzione, che interessa il derma; più comune nel gatto rispetto al cane. -Extranodale: è la forma più rara (0,6% dei casi). In molti casi si assiste al primario interessamento di un organo e, in un secondo tempo, all’evoluzione sistemica. Tale forma comprende il linfoma renale, oculare, nervoso centrale, intravascolare, nasale, tracheale, surrenalico e poliostolico.

Nel gatto il linfoma è il tumore più frequente in sede intestinale; può presentarsi in forma focale o diffusa, in cui l’ispessimento è transmurale ed il lume è preservato, e può derivare dai linfociti T o B. Inizialmente il comportamento di questa forma di linfoma è indolente (small-cells, low grade). Progressivamente il linfoma tende a diventare più aggressivo a livello locale e sistemico (large cells high grade). L’estensione transmurale può anche comportare perforazione e peritonite. La diagnosi differenziale deve essere posta, nelle forme iniziali, con IBD (Inflammatory bowel disease), con cui il linfoma intestinale T spesso coesiste e di cui può rappresentare un’evoluzione. Nel gatto è inoltre presente un particolare tipo di linfoma a prevalente localizzazione intestinale, il linfoma LGL (large granular lymphocyte lymphoma), che rappresenta il 10% dei linfomi intestinali del gatto. Quest’ultima forma deriva dai linfociti T citotossici o Natural killer. Si tratta di una forma transmurale a grandi cellule, che interessa inizialmente ileo, digiuno e linfonodi meseraici, metastatizza velocemente a stomaco, grosso intestino, fegato, milza, midollo osseo e reni. La difficoltà diagnostica del linfoma LGL deriva dal fatto che i granuli citoplasmatici non sono visibili nei preparati istopatologici, mentre si apprezzano in citologia.

SEGNALAMENTO
Cane: 5-8 anni.
Gatto 4 mesi-2 anni: soprattutto forme mediastiniche e multicentriche (generalmente Felv positivi; immunofenotipo T), sono presenti anche le forme extranodale e leucemico.
Gatto 6-10 anni: soprattutto forme alimentari o cutanee (generalmente Felv negativi).
CLASSIFICAZIONE

Molte sono state le classificazioni istologiche del linfoma. Lo scopo della classificazione più specifica in ambito veterinario è quello di correlare i parametri cito-istopatologici con quelli biologici. Per questa classificazione si prende in analisi la citomorfologia delle cellule, l’immunofenotipo che divide i linfomi in B e T ed il pattern archittetturale istologico.

DIAGNOSI E STADIAZIONE

Un sospetto diagnostico di linfoma necessita di un corretto ed attento esame obiettivo generale e particolare, esame emocromocitometrico e profilo biochimico, esame elettroforetico, radiografie toraciche, ecografia addominale, biopsia midollare, eventuale TC e/o RM. Spesso l’esame citopatologico, veloce e poco invasivo, permette la conferma della diagnosi di linfoma, a volte invece è necessario un esame istopatologico. Occasionalmente l’indagine istopatologica può non essere conclusiva e può necessitare dell’ausilio di tecniche di immunoistochimica (che mostrano la prevalenza di linfociti T rispetto alla popolazione mista che caratterizza le forme infiammatorie e/o reattive) o di tecniche di PCR che possono dimostrare la monoclonalità dei linfociti.

Alla diagnosi devono seguire ulteriori esami che permettono di classificare e stadiare il linfoma. Grazie alle nuove metodiche di laboratorio siamo in grado di differenziare numerosi sottotipi nel linfoma del cane.

Gli stadi vanno da I a V. Si parla di stadio I-III a seconda del diverso coinvolgimento linfonodale, di stadio IV se esiste un coinvolgimento epatico e/o splenico, mentre lo stadio V è quello in cui è presente una diffusione midollare, ematica e/o di altri organi. L’insieme di tutte le informazioni raccolte è indispensabile per la prognosi e per pianificare un protocollo chemioterapico mirato.

TERAPIA
La scelta terapeutica dipende da numerosi fattori, tra cui il sottostadio del paziente, il grado istologico del linfoma, l’estensione del tumore, la presenza di sindromi paraneoplastiche, la motivazione del proprietario e l’esperienza professionale. La prima scelta è rappresentata dalla chemioterapia, mentre la chirurgia e la radioterapia hanno, nel linfoma, spesso un ruolo marginale. Lo scopo della terapia è l’induzione della remissione. I protocolli terapeutici sono molteplici e prevedono un approccio di tipo monochemioterapico o uno polichemioterapico, diversi per numero e tipo di farmaci utilizzati. A seconda del protocollo scelto è attesa una durata media della remissione. Purtroppo il linfoma diventa resistente ai farmaci e la malattia può recidivare. Possiamo indurre ulteriori remissioni utilizzando gli stessi farmaci o protocolli “di salvataggio” a seconda dei casi. L’approccio polichemioterapico si sta rivelando il più utilizzato per i linfomi ad alto grado, perché sembra assicuri un periodo più lungo in assenza di malattia. La maggior parte degli animali ha buona qualità di vita, con remissione della sintomatologia in assenza di tossicità grave. La chirurgia e la radioterapia possono essere prese in considerazione per le forme solitarie o come trattamento palliativo. Nel gatto la sopravvivenza media è di circa 6 mesi, ma tra i soggetti con risposta completa al trattamento molti superano l’anno con ottima qualità di vita. Nel cane con un protocollo combinato, in assenza di fattori prognostici negativi, ci si aspetta una remissione di circa l’80% per un periodo di circa 1 anno, od una remissione parziale per 6-8 mesi. Il 24% dei pazienti resta in remissione per 24 mesi. Nei linfomi indolenti di grado I-III la prognosi è favorevole con lunghi tempi di sopravvivenza (>2 anni).

PROGNOSI
Risulta molto complesso formulare una prognosi perché questa è condizionata da molteplici fattori, tra cui:
-Tipo di linfoma
-Grado del linfoma
-Localizzazione
-Sensibilità ai chemioterapici
-Stadiazione del paziente
-Infiltrazione midollare, presenza di anemia
-Pretrattamento con steroidi
-Presenza di sindrome paraneoplastica

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